Çalışan kalpte koroner baypas cerrahisi ve perioperatif miyokard hasarlanması

Abstract

Koroner baypas ameliyatı planlanan 42, kontrol grubu olarak torakotomi ile cerrahi girişim yapılacak 7 hasta ileri dönük tek kör çalışmaya alınarak perioperatif miyokard hasarlanması araştırıldı. Tüm hastalarda preoperatif sistemik inceleme, risk faktörleri, operasyona ait veriler, postoperatif komplikasyonlar ve EKG değişimleri kaydedildi. Ameliyat öncesi, koroner oklüzyonların kalkmasından 30 dakika sonra, 2., 4., 6., 12., 24.saat, 2., 3. günlerde (T0-T8) alınan kan örneklerinde kreatin kinaz (CK), kreatin kinaz miyokard bant (CK-MB) enzim aktivitesi ölçüldü. -30 C° de dondurularak saklanan serum örneklerinde Troponin Ic düzeyleri ELİSA yöntemiyle belirlendi. Tüm veriler konvansiyonel yöntem kullanılan koroner baypas (KAB) (Gl) n=12,çalışan kalpte koroner baypas (OPCAB) ( G2, n=30), ve kontrol (G3, n=7) gurupları içinde ve gruplar arasında değerlendirildi. Kategorik değerler X2 testi, iki grup arası diğer parametreler "Mann-Whitney U" testi veya çok gruplu tekrarlanan ölçümlerAnova-Manova multi varyant analizi kullanılarak karşılaştırıldı. Değişkenler arası korelasyonlar için "Spearman rank order" istatistiksel yöntemi kullanıldı. KAB veya OPCAB uygulanan olguların (Gl ve G2) ameliyat öncesi kaydedilen değişkenleri incelendiğinde (cinsiyet, yaş, Kanada sınıflamasına göre angina) gruplar arasında fark yoktu. Preoperatif risk faktörleri gruplar arasında önemli fark oluşturmadı. G2'de sol ventrikül fonksiyonları Gl 'e göre daha kötüydü (p<0.001). Gl'de olmamasına rağmen G2'de 7 olguda ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve 8 olguda yüksek morbidite 1 olguda yüksek mortalite riski vardı. Perioperatif değişkenler incelendiğinde distal anastomoz sayıları ortalaması Gl de 3.5 ± 1.16 (1-6) ve 2'de 2.53 ± 0.93 (1-4) bulundu (p=0.007). Her iki grupta da intraoperatif, postoperatif miyokard enfarktüsü, düşük debi, IABP kullanımı, ölüm olmadı. G2 de transfuzyon gereksinimi, ekstübasyon süresi, yoğun bakım süresi ve hastane kalış süresi Gl e göre daha az ya da daha kısa bulundu (p< 0.007). Tüm gruplarda CK değerleri T0 sonrası yükseldi, Gl ve G2 arasında anlamlı fark yoktu. G3'de 2.saat sonrası ölçülen değerler diğer gruplardan yüksekti. Her üç grupta CK MB ölçümleri T 0 ölçümüne göre belirgin olarak yükseldi. Gruplar arasında analiz yapıldığında G İve 2 arasında CK-MB seviyelerinde anlamlı fark vardı (P< 0.01). G 1 de Tl, T2 ve T3 zamanlarında yapılan ölçümlerde CK-MB G2'e göre belirgin yüksek bulundu (p=0.0001). G3'de CK MB değerleri Gl' e göre belirgin yüksek bulundu (p=0.02). G 2 ile 3 arasında ölçülen CK MB değerlerinde istatistiksel fark yoktu (p=0.41). Troponin Ic düzeyleri Gl'de G2 ve 3 oranla oklüzyon kalktıktan 30 dakika sonra, 2., 4., 6., 12.saat (T1-T5) alınan kan örneklerinde anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0.003). Gl'de Troponin Ic ortalama 6. saat pik değerine minimum 20 ng/ml maksimum >50 ng/ml (38,4±11) çıkarken, G2'de 12. saat pik değerine minimum 0.5 ng/ml maksimum>50 ng/ml (11.3±14.1) çıktı, 24.saaten sonra düşme belirlendi. G2 de peroperatif komplikasyon kaydedilen olgularda Troponin Ic düzeyleri daha yüksekti (p<0.002). Kontrol grubunda 2 olguda en yüksek 7,2 ng/ml olarak sınır değerin üzerinde artış görüldü. Altgrup analizleri yapıldığında G2'de perioperatif aritmi; yetersiz stabilizasyon (T3- T7), uzun iskemi süreleri (T 1-4 ve T7-8) ile yüksek Troponin Ic değerleri arasında korelasyon bulunduğu belirlendi (R>0.4, p<0.04).Bu sonuçlar miyokard revaskülarizasyonunun miyokard stabilizörleri ve yeterli cerrahi deneyim varlığında çalışan kalpte güvenle uygulanabileceğini göstermiştir. VDD'ın sistemik etkileri olmaması yanısıra miyokard hasarının konvansiyonel yönteme göre daha az olduğu görülmüştür. Çalışmamızda CK-MB değerlerinin çizgili kas hasarına bağlı olarak önemli oranda yükseldiği, Troponin Ic nin miyokard hasarını özgül ve özgün değerlendirdiği belirlenmiştir. Perioperatif aritmi, yetersiz stabilizasyon ve uzamış iskemi süreleri ile yüksek Troponin Ic değerleri arasındaki ilişkinin varlığı çalışan kalpte revaskülarizasyon sırasında dikkat edilmesi gereken noktaları göstermektedir. Yeterli stabilizasyonla kısa sürede anastomoz yapılması veya anastomoz sırasında iskeminin giderilmesi daha az miyokard hasarlanmasıyla güvenli tam revaskülarizasyon yapılabileceğini göstermektedir.